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部位 番号 検査項目 検査結果
□要是正 □その他
写真貼付
特記事項
部位 番号 検査項目 検査結果
□要是正 □その他
写真貼付
特記事項
（注意）
存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がな
い場合は、この書類は省略しても構いません。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③「部位」欄の「番号」、「検査項目」は、それぞれ別記様式の番号、検査項目に対応したものを記入してください。
④「検査結果」欄は、検査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場 合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
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